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Bulletin d'adhésion

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ASSOCIATION AMICALE DES ANCIENS ELEVES DU LYCEE HENRI-IV

 

Fondée en 1833 ; reconnue d'utilité publique en 1867.  Siège social : 23, rue Clovis, 75007 Paris. www.aaehenri4.com

BULLETIN D'ADHESION

L'annuaire ne mentionnera que les renseignements essentiels, dont l'une au moins de vos adresses et autant que possible un numéro de téléphone et/ou une adresse électronique. Ils ne seront utilisés que dans le cadre de l'Amicale (loi de 1978 sur l'informatique et les libertés)

Je soussigné(e) déclare adhérer à l’Association. M[  ], Mme[  ], Mlle [  ]

NOM :
Prénom usuel :

Né(e) le
à :


Adresse :
Code postale et ville :
Tél :
Mobile:
Fax :
Mail :


Année d'entrée au lycée et première classe fréquentée :
Année de sortie du lycée et dernière classe fréquentée :


Profession (ou dernière profession exercée) :
Société ou établissement :
Tél professionnel :


Diplômes et titres :
Etudes en cours :



Cotisation annuelle (cocher la mention appropriée)

[   ] Cotisation ordinaire 25€
[   ] Cotisation de soutien 50€
[   ] Cotisation étudiant 10€ (pendant 5 ans à la sortie du lycée)

Cotisation unique et définitiive (cocher la mention appropriée)

[   ] Membre bienfaiteur 200€
[   ] Membre donateur à partir de 300€


Je demande une attestation fiscale :    oui [   ]    non [   ]     cocher la case choisie

Ci-joint un chèque de ........................ € à l'ordre de l'Association Amicale des Anciens Elèves du Lycée Henri IV, à adresser à Gérard SEMOV, Villa Saint Rome, 29 chemin de Puechauma, 34150 Aniane